Colesteatoma

Dr. José María Castillo y Dr. Carlos Daniel Sztern

Hospital Español de La Plata

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Se denomina colesteatoma a la presencia de epitelio escamoso queratinizado, formado y acumulado en las cavidades del oído. Esta formación puede encontrarse en el conducto auditivo externo, caja del tímpano, mastoides o peñasco y por su tendencia invasora y osteolítica  puede destruir el hueso que  cubre al nervio facial,  el seno lateral, el golfo de la yugular o la duramadre. Son complicaciones del colesteatoma  hipoacusia, laberintitis, parálisis del nervio facial, trombosis venosa o infección intracraneal.

Existen dos tipos de colesteatomas, el congénito y el adquirido. El congénito o primario ocurre por la presencia  de epitelio queratinizado medial a una membrana timpánica sana y sin antecedentes infecciosos. El adquirido o secundario, que es el mas común, ocurre como una complicación de la otitis media crónica. 

COLESTEATOMA CONGÉNITO

Si bien se considera una entidad clínica rara, el mejor conocimiento y la utilización del microscopio en consultorio explicarían el mayor número de casos detectados a una edad temprana, con pacientes aún asintomáticos.

El diagnóstico precoz es fundamental debido al carácter expansivo de la patología.

En un primer estadio, se lo puede observar como una formación que recuerda una perla en la cara medial de un tímpano sano, pero pueden encontrarse formaciones infiltrativas de mayor velocidad expansiva.

La forma de colesteatoma en el conducto auditivo externo se observa en los casos de estenosis del mismo, ya que se encuentra imposibilitada la evacuación normal de la descamación epidérmica.

La otomicroscopia permite evaluar la lesión. La hipoacusia de conducción que determine la audiometría, dependerá de la ubicación y expansión del proceso. Cualquier hipoacusia neurosensorial detectada, puede indicar erosión del peñasco o también ser de otro origen. La tomografía computada del hueso temporal nos va a delimitar la magnitud de la lesión  así como de posibles erosiones óseas o variantes anatómicas.

El único tratamiento indicado es el quirúrgico, que aspira a erradicar al colesteatoma y a una eventual recuperación de la audición. La vía de abordaje puede ser a través del conducto auditivo externo cuando este tenga un diámetro apropiado y el tamaño de la formación lo permita, por lo que en caso contrario se empleara la vía retroauricular. En ocasiones el colesteatoma afecta la cadena de huesecillos debiendo  ser necesario extirpar alguno de ellos o parte del mismo, por lo que un objetivo secundario del tratamiento es remediar la hipoacusia reconstruyendo la cadena de huesecillos, debiendo evaluar el cirujano si lo realiza en ese momento o en una cirugía diferida. Cuando no sea posible la reconstrucción se adaptara una prótesis auditiva cuando se tenga la certeza de que el colesteatoma no presente recidiva. 

 

COLESTEATOMA ADQUIRIDO

 

Ocurre como una complicación de la otitis media crónica, existiendo varias teorías sobre su patogenia, pero al parecer la mayor parte de los colesteatomas se originan en zonas de retracción de la membrana timpánica.

Si bien la mayoría de los pacientes presentan antecedentes prolongados de otitis media, algunos refieren pocas infecciones. La presentación clínica puede variar desde un bolsillo de retracción asintomático en el ático a un oído con secreción fétida  y diversas complicaciones como parálisis facial, infección intracraneal, fístula laberíntica, erosión osicular y exteriorización del proceso a nivel retroauricular.  

                                        Mastoiditis exteriorizada 

En los niños  suele considerárselo mas agresivo debido a la probabilidad de complicaciones y a la alta tasa de recidiva posquirúrgica. El examen otoscópico permite apreciar defectos de la membrana timpánica a nivel posterosuperior, con perforación o bolsillos con desechos escamosos, o con otorrea y pólipos o granulomas. El nivel de hipoacusia variara de acuerdo a las lesiones que presente la cadena o por las posibles complicaciones mencionadas. La Tomografía computada sin contraste nos facilita el diagnostico  y la evaluación táctica prequirúrgica 

 

Imágenes de otitis media crónica con colesteatomas 

Imágenes de colesteatoma en tomografía computada.

Nótese la falta de neumatización de las celdas mastoideas, así como la destrucción de hueso en las imágenes de la derecha que corresponden al oído patológico.

 

El colesteatoma requiere siempre cirugía con el objetivo de erradicar el epitelio escamoso y de restaurar en lo posible la audición. La vía de abordaje es habitualmente retroauricular, especialmente en los niños, ya que permite un abordaje completo del oído. El acceso por vía del conducto auditivo externo (CAE), queda reservado para pequeñas lesiones localizadas en la caja timpánica. La cirugía realizada se denomina timpanomastoidectomia, la que la puede presentar dos variantes : Con preservación de la pared posterior del CAE o técnica cerrada y sin esa preservación o técnica abierta. La pared posterior del conducto es la que lo separa de la cavidad mastoidea o sea que en la técnica cerrada se mantiene mayormente la anatomía de la región, por lo que no requiere cuidados importantes postoperatorios y permite que pueda entrar agua en el CAE, teniendo el inconveniente que no permite observar la cavidad operatoria pudiendo requerir una cirugía de revisión al tiempo. La técnica abierta es mas segura en el sentido del control postoperatorio pero al existir una cavidad única entre mastoides con la caja timpánica, no permite el ingreso del agua por el CAE y requiere limpieza periódica. El meato auditivo se agranda mediante una meatoplastia con el fin de lograr buena ventilación de la cavidad creada. De ser posible en esta técnica se conserva o reconstruye la cadena osicular y la membrana timpánica para mejorar la hipoacusia

 

 Meatoplastia

  Técnica abierta

Si bien las complicaciones no son frecuentes, debemos informar acerca de la posibilidad de encontrar lesiones del nervio facial debido a las alteraciones que en la anatomía podrían haber, como consecuencia de esta enfermedad, de pérdida de líquido cefalorraquídeo o de pérdida auditiva profunda por apertura del oído interno como consecuencia del colesteatoma. 

Debido a la tendencia a la recidiva en el colesteatoma en la infancia, se prefiere a esta edad la técnica abierta, pero se considera que el método quirúrgico elegido debe ajustarse a cada caso en especial y al criterio del cirujano

Dr. José María Castillo

Dr. Carlos Daniel Sztern