Laringomalacia
Por Dr. Darío Fajre
Hospital Español de La Plata; Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata.
Especialista en endoscopía pediátrica.
............................................................................................................................................
Sitio web de:
Dr. José María Castillo y Dr. Carlos Daniel Sztern
Hospital Español de La Plata
Se trata de una afectación laríngea de carácter congénito, con características propias, siendo la entidad mas frecuente en la consulta ambulatoria por estridor. Dentro de las consultas por estridor la patología congénita ocupa aproximadamente el 90% del volumen de la consulta. Dentro de esta última, la patología laríngea congénita representa el 60%, de esta, la laringomalacia es el 60% de la casuística. Por lo tanto estamos hablando de una entidad frecuente, pero cuyo diagnóstico debe ser realizado en forma objetiva y no supuesta por su frecuencia, como sucede a menudo. Esto es importante tenerlo en cuenta, ya que los diagnósticos diferenciales que se plantean son de patologías que pueden comprometer seriamente la vía aerea.
Definición:
Es una patología congénita frecuente, que se caracteriza por el colapso de la corona laríngea ante el pasaje de aire durante la inspiración.
Con respecto al colapso supraglótico, es conveniente aclarar, que este puede ser total o parcial, es decir, que muchas veces solo se observa la aspiración de los aritenoides con o sin inclusión de los repliegues ariepiglóticos, como así también de la epiglotis, acompañada o no por el resto de las estructuras.
Etiología:
La causa de la laringomalacia es desconocida, hay muchas teorías con respecto a su origen, principalmente tres, una de estirpe anatómico, otra de estirpe neurológica (haciendo referencia a la tonicidad muscular), y por último de estirpe madurativa estructural. Todas fueron discutidas y refutadas por trabajos científicos pero en definitiva se supone que la causa es una mezcla de estos tres factores.
Manifestaciones Clínicas:
El síntoma principal de la laringomalacia es el estridor, definiendo a este último como el sonido que se produce por el pasaje de aire a través de una vía aerea estrecha.
Habitualmente el estridor comienza a los pocos días de vida (por lo general en la primera semana), es de tipo inspiratorio, agudo e intermitente. Aumentando con la alimentación, el sueño, o muchas veces con la posición supina.
De acuerdo al grado de colapso superior suelen acompañar al estridor otros signos de dificultad ventilatoria como el tiraje (subcostal, intercostal, suprasternal), dificultad para la alimentación e incluso el retraso ponderal. Estos últimos en caso de una obstrucción severa, lo que marca la necesidad de un pronto diagnóstico y tratamiento.
Diagnóstico:
El primer paso es realizar una historia clínica completa, interrogando a los padres sobre el momento de aparición de los síntomas, relación con la alimentación o con el sueño, afectación de la voz, dificultad para alimentarse, crecimiento adecuado controlado con su pediatra de cabecera, como así tambien suele ser muy orientativo para el diagnóstico diferencial, preguntar sobre antecedentes perinatológicos, relacionados con la presencia de sufrimiento fetal, parto dificultoso, fórceps, etc. Se debe incluir los antecedentes personales como la presencia de hidrocefalia, cardiopatía congénita, cirugía de tórax y algún tipo de malformación.
Se desprende de todo esto que el interrogatorio debe ser pormenorizado y cualquier dato que se obtenga puede ser orientativo para el diagnóstico.
En la Unidad de Endoscopía a mi cargo, del Hospital de Niños de La Plata, normatizamos el diagnóstico de estridor a través de la interdisciplina, cumplimentando algunos pasos que detallare a continuación, en forma ambulatorio o no de acuerdo a la gravedad del caso.
Pasos Diagnósticos:
I. Historia Clínica.
II. Rx. Frente y perfil de cuello para partes blandas.
III. Estudio deglutorio que incluya la etapa esofágica.
IV. Ph metría.
V. Exámen cardiovascular.
VI. Exámen endoscópico.
VII. Tratamiento médico y/o funcional según corresponda.
Cabe aclarar que estos pasos son orientativos y que no siempre se respeta el orden establecido, dependiendo de la gravedad del caso y la urgencia de restablecer una vía aerea adecuada.
Tratamiento:
La laringomalacia es una patología que por lo general no requiere de intervención médica ya que se resuelve en forma espontánea alrededor de los 18 meses de vida. Hasta la resolución de los síntomas el médico lo debe controlar periódicamente para ver su evolución, si aparece algún signo que denote agravamiento o simplemente acompañar con el seguimiento para dar seguridad a la familia.
En muchos pacientes con laringomalacia se diagnostica alteración deglutoria o reflujo gastroesofágico. Ante la presencia de cualquier patología que se presente se debe indicar el tratamiento adecuado, ya que esta comprobado que tanto la alteración de la deglución como la presencia de reflujo agravan los síntomas y los prolongan en el tiempo.
Con respecto a la laringomalacia, cuando los signos de dificultad ventilatoria son graves, con repercusión en el estado general del paciente, se debe realizar una microcirugía endoscópica de la supraglotis (ariepiglotoplastia), para disminuir el grado de obstrucción. Es una técnica que no ofrece mucha dificultad en el personal entrenado, con escaso porcentaje de complicaciones y da un resultado casi inmediato, que se percibe al despertar al paciente de la anestesia general.
Con el fracaso de esta última se debe indicar la traqueotomía, ya que prima la permeabilidad de la vía aérea.
Conclusiones:
La laringomalacia es una patología congénita, frecuente que se manifiesta principalmente con estridor. Su evolución suele ser espontánea, desapareciendo alrededor de los 18 meses de vida. Se debe tratar la patología que acompaña a la laringomalacia ya que pueden ser un factor agravante de la signo sintomatología.
Actualmente, para los casos graves, existen técnicas de microcirugía endoscópica para la resolución de la obstrucción.
Por último es importante tener presente que el diagnóstico debe ser realizado por fibrorinolaringoscopía y no por suposición diagnóstica, ya que de esta manera se pueden cometer errores que de acuerdo a la patología presente pueden comprometer la vida del paciente.