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Ronquidos y apneas en adultos Videos del diagnóstico y tratamientos quirúrgicos
Dr. José María Castillo y Dr. Carlos Daniel Sztern Hospital Español de La Plata. Buenos Aires Argentina
RONQUIDOS Y APNEAS Causas y tratamientos en la actualidad.
Definiciones: RONQUIDOS: Los ronquidos son los sonidos producidos por la vibración del paladar blando, paredes laterales de orofaringe y de la base de lengua, como consecuencia del tránsito del aire durante la inspiración por este sector de la vía aérea, si es que se encuentra reducido en sus dimensiones y calibre normales. Son muy muy frecuentes. Especialmente en los hombres obesos de mediana edad (> 40 años). El 40% de la población adulta ronca. Cuando inspiramos, la presión en el tórax y en la faringe (garganta) disminuye por debajo de la presión atmosférica, como producto de la expansión toráxica, que actúa como una bomba aspirante. Este mecanismo de bomba aspirante hace que el aire llegue a los pulmones proveniente del exterior pasando por nariz, faringe, laringe y finalmente traquea y bronquios. Durante la inspiración, el gradiente de presión generado entre el interior del tórax y el exterior hace que exista presión menor a la atmosférica también en el interior de faringe. La baja presión en faringe, favorece el colapso de la misma durante el tiempo inspiratorio. Normalmente, los músculos dilatadores de la faringe se oponen al colapso o cierre faríngeo, manteniéndose este sector de la vía aérea, abierto. Durante el sueño, estos músculos dilatadores de la faringe son menos activos, y la garganta tiende a estrecharse al inspirar. Cuando la estrechez de la faringe es de importancia, el paso del aire provoca localmente vibraciones audibles: los ronquidos. Si la estrechez es aún mayor, se produce un bloqueo total, que impide el paso del aire: la apnea. Si la apnea se prolonga, la lucha por respirar termina por despertar al paciente. La apnea suele terminar con un ronquido fuerte, o un sobresalto. Este despertar permite a los músculos dilatadores de la garganta volver a abrir la faringe y respirar nuevamente. APNEAS: Se define la apnea como la interrupción, durante al menos 10 segundos, de la respiración durante el sueño. Los pacientes con apnea del sueño no respiran en forma adecuada durante el mismo y como resultado el organismo no se oxigena adecuadamente. Algunas personas se despiertan muy asustadas durante el curso de una apnea, con sensación de ahogo. En los casos graves, el paciente con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) tiene un sueño muy intranquilo, no para de moverse y suda de forma profusa sin motivo aparente. Por las mañanas, se quejan de que han dormido pero no han descansado. Esta anomalía respiratoria puede traducirse en una severa y excesiva somnolencia diurna. En algunas oportunidades, la somnolencia es tan grande que se han registrado casos de personas que se han dormido durante conversaciones, comiendo o conduciendo. Si se registran más de 10 episodios de apnea por hora se está ante la presencia del síndrome de apnea obstructiva, (SAOS) que implica un factor de riesgo alto de hipertensión, hemiplejia o infarto de miocardio. Dichas afecciones pueden desarrollarse en cualquier persona que respire de modo normal durante el día pero que en la noche, durante el sueño presente apneas. El síndrome de apneas obstructivas en el sueño (SAOS), se presenta en un 5% de la población adulta.
Causas de las apneas y ronquidos: Durante el sueño los músculos se relajan mucho más que durante el periodo de la vigilia, relajación que incluye a los músculos implicados en la respiración. Sin embargo, por motivos aún desconocidos, algunos individuos muestran una musculatura en la zona de la faringe que se relaja en forma excesiva, lo cual compromete la respiración. Hay factores adicionales importantes que estrechan aún más la faringe: la obesidad, que en los varones condiciona depósitos de grasa en el cuello, estrechando la garganta, así como fumar y beber. Existen factores hereditarios algunas personas tienen la garganta mas estrecha o la edad (la garganta se hace mas estrecha con los años). El alcohol relaja los músculos dilatadores de la faringe, de forma que empeora los ronquidos y las apneas. Las pastillas para dormir, sedantes y antihistamínicos (utilizados en las enfermedades alérgicas), tienen un efecto similar. • • • • • • La hipertrofia de cornetes, las alergias nasales, las adenoides (vegetaciones) y los tumores nasales también pueden limitar el paso del aire, a través de la nariz y facilitar los ronquidos y apneas. (Ir a artículo)
CONSECUENCIAS DEL SÍNDROME DE APNEAS NOCTURNAS
1) Probabilidad de accidentes de tránsito o de trabajo, debidos a la somnolencia; estudios demuestran que los individuos con apnea del sueño tienen una frecuencia de accidentes automovilísticos, 2 a 5 veces mayor que la observada en la población general. 2) Dificultades para concentrarse. 3) Disminución en el rendimiento y en la memoria. 4) Tendencia a la depresión. 5) Tendencia a la hipertensión arterial. 6) Aumento del riesgo de padecer angina de pecho, ataques cardíacos o trombosis cerebrales. 7) Pérdida del interés sexual e incluso disfunciones eréctiles.
Evaluación del paciente
Se comienza interrogando al paciente y familiares directos; en relación a todas las molestias enumeradas arriba. Se debe realizar el examen del paciente para hallar las posibles zonas de potencial obstrucción valorando: 1. Peso, talla, tensión arterial. 2. Estructuras craneofaciales 3. Orofaringe - Hipertrofia amigdalina - Disminución del tono muscular - Paladar blando y úvula (campanilla) - Base de lengua - Hipofaringe (garganta baja) El examen orofaríngeo (garganta) es tal vez el más importante. Los hallazgos clásicos incluyen el tono muscular, el paladar blando exagerado en tamaño, la úvula alargada (campanilla), la presencia de amígdalas o base de lengua muy desarrolladas en tamaño. La fibroscopía (endoscopía) es de suma importancia por los datos que aporta. 4. Nariz - Desviación septal (tabique nasal) - Hipertrofia de cornetes (masas de tejido en nariz) - Hipertrofia adenoidea (vegetaciones) -
Estudios adicionales: Nasofibrolaringoscopia (examen endoscópico de faringe) ........................................................................... ...................................
El video muestra la presencia de una gran hipertrofia (importante agrandamiento) de la base de lengua en una paciente con obesidad e hipotiroidismo. Se puede observar la importante estrechez del espacio faríngeo que lleva al cierre de esta estructura durante el sueño. Se genera de esta manera la apnea; que en este caso estaría motivada por base de lengua abultada.
............................................................................................................. Otro caso..................................... Este video de una fibroscopía faríngea muestra como el paladar blando es prolongado y se extiende hacia la laringe.. La úvula (o campanilla) llega a tocar la epiglotis. (cartílago mas alto de la laringe) El paladar blando y úvula quedan atrapados entre la base de lengua y la pared posterior de faringe. La vibración generada constituye el ronquido.
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Otro caso
Hipertrofia amigdalina severa (grado 4) La severa hipertrofia amigdalina como en este caso es motivo de obstrucción de la orofaringe y causa de apneas. Se impone en este caso la indicación de amigdalectomía
Esta imagen muestra al paciente intubado para le realización de la amigdalectomía.
..................................... Maniobra, test o prueba de Müller: Se realiza solicitándole al paciente que se tape la nariz e inspire mientras se observa la faringe con el fibroscopio. se aprecia de este modo el grado de colapso de las paredes faríngeas.
VIDEO DEL TEST DE MÜLLER
..................................... Polisomnografía: Es la monitorización del sueño, utilizando equipos que registran, graban y analizan el nivel de oxígeno en la sangre, los ronquidos, la respiración y los movimientos del tórax y resto del cuerpo.
Gráfico de una polisomnografía
Tratamiento. Los pacientes no tratados tienen una mortalidad significativamente más alta que los tratados. Existen una muy variada gama de tratamientos factibles según cada caso y gravedad del mismo.
MEDIDAS GENERALES 1) Tratamiento de la obesidad. (primera medida) Al adelgazar disminuye el grosor del tejido adiposo del cuello mejorando el calibre de las vías aéreas con el consiguiente alivio mecánico. 2) Se recomienda no tomar alcohol en las cenas. 3) Supresión de todo tipo de fármacos que pueden agravar el cuadro, como son los hipnóticos o depresores del sistema nervioso. 4) Se ha de evitar el tabaco y otros hábitos nocivos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Ningún fármaco ha demostrado ser totalmente eficaz en el tratamiento de la roncopatía ni en el SAOS. DISPOSITIVOS INTRA-ORALES: 1) Retenedor de la lengua. 2) Prótesis para elevación del velo palatino. (levantan el velo de paladar.) 3) Prótesis mandibulares de avance (avanzan la mandíbula y generan mas espacio en la faringe baja (hipofaringe) para evitar el cierre de la misma durante la inspiración. Estos dispositivos si bien pueden ser en ocasiones efectivos, son mayormente incómodos en su utilización. PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA: CPAP. Aplicación durante la noche de aire a presión positiva continua a la vía aérea superior a través de la nariz. El aparato consta de un compresor que proporciona a las vías aéreas, aire a una presión predeterminada durante las dos fases del ciclo respiratorio mediante una mascarilla que ajusta herméticamente sobre la nariz del paciente.
.................................................................................................. .................................................................................................. El objetivo del tratamiento quirúrgico en el roncador simple como en un paciente con síndrome de apnea del sueño, es facilitar un flujo aéreo suficiente, regular, sin obstrucción en las vías aéreas superiores. La eficacia de esta cirugía está ligada a la posibilidad de localizar previamente con exactitud la obstrucción o estrechamiento de la vía aérea. Resulta necesario no solamente reducir el tamaño de los tejidos faríngeos que provocan obstrucción local, (paladar blando o base de lengua) sino que además, es imperioso desobstruir el bloqueo nasal. El bloqueo nasal hace descender la presión endofaringea durante la inspiración y esto lleva al colapso de las paredes de la misma. Para ello puede ser necesario, si hay obstrucción en las vías aéreas superiores, solucionarla quirúrgicamente (si fuera imprescindible). Para dar ejemplos: desviaciones obstructivas del septum nasal (tabique nasal); engrosamiento de cornetes; poliposis nasales, etc. .................................................................................................. Uvulopalatofaringoplastia: Aunque se trata de una cirugía relativamente reciente, actualmente es ya una práctica médica bastante experimentada y universalmente difundida. Se alcanzan resultados exitosos en el 80 al 85% de los casos. Consiste en la reducción de la dimensión del paladar blando, (velo de paladar) utilizando para ello láser o instrumental de radiofrecuencia indistintamente para resecar parte del borde libre del paladar blando; a esta técnica a veces suele asociarse la amigdalectomía para aumentar el espacio faríngeo. Se puede también realizar la reducción del tamaño de las amígdalas sin extirparlas por medio del uso del aparato de radiofrecuencia.
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Técnica de reducción del paladar blando para ronquidos y apneas sin resección, mediante el uso de radiofrecuencia.
Es una técnica que consiste en la inserción de electrodos de radiofrecuencia en el paladar blando.
Esta técnica provoca bandas de termo coagulación en los tejidos del paladar blando, consiguiendo de esta manera una reducción en sus dimensiones y la creación de bandas cicatrizales conectivas dentro del mismo. Cabe destacar que esta técnica persigue obtener disminución de espesor y tamaño además de aumento de rigidez del paladar blando.
................................................ Video de cirugía con radiofrecuencia para tratamiento de ronquidos y apneas
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Reducción del tamaño de base de lengua por radiofrecuencia: Un método es la utilización de radiofrecuencia monopolar o bipolar en la base de la lengua, con la intención de generar esclerosis local y reducción del tamaño. Existen otros procedimientos quirúrgicos de realización menos frecuente destinados a aumentar los diámetros faríngeos. Artículo informativo para pacientes: .................................................................................. Dr. José María Castillo y Dr. Carlos Daniel Sztern. Hospital Español de La Plata. Argentina. Tel: 0221-4270191
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